附件2

老字号集聚发展试点

申报书

申报单位：

申报时间：

一、基本信息
申报单位	单位名称
统一社会

信用代码
法定代表人

（负责人）
联系电话
单位地址
试点名称
工作负责人
联系电话
试点方向	首选方向（单选）：

(产品

(品牌

(文化

(行业：______

(出海	备选方向（可多选）：

(产品

(品牌

(文化

(行业：______

(出海
二、工作基础
申报单位简介、经营现状、在所属行业代表性等基本情况，以及在老字号领域取得的工作成效；所在城市经济社会发展基本情况；线下主体需提供地理位置或四至范围。（可另附页）

三、试点工作方案
试点建设总体思路和工作目标，试点任务、工作计划和进度安排，预期社会经济效益，保障措施及长效机制等（可另附页）。

四、申报单位意见

申报单位（盖章）：

负责人（签名）：

年 月 日
五、推荐单位意见

推荐单位（盖章）：

负责人（签名）：

年 月 日